건강보험 약품비가 해마다 1조원가량씩 늘면서 그러잖아도 급격한 고령화로 위기에 놓인 보험재정 건전성을 더 떨어뜨릴 것으로 우려되자, 건강보험 당국이 약제비 관리 강화에 팔을 걷었다.

 22일 보건복지부와 건강보험공단, 건강보험심사평가원에 따르면 건보재정에서 보험 약값으로 나가는 비중은 감소세를 보이고 있다.

 하지만 지출금액 자체는 2015년 14조986억원에서 2016년 15조4천287억원, 2017년 16조2천98억원, 2018년 17조8천669억원, 2019년 19조3천388억원, 2020년 19조9천116억원 등으로 매년 늘어 2021년 21조2천97억원으로 처음으로 20조원을 넘어섰다.

 지난해에는 22조8천968억원으로 뛰었다. 최근 8년간 연평균 증가율은 6.9%에 달한다.

 ◇ 국내 약제비 비중, OECD 주요국 견줘 높은 편

 우리나라의 약제비 비중은 경제협력개발기구(OECD) 주요국에 견줘서 높은 편이다.

 2020년도 경상 의료비(Current Health Expenditure: CHE) 대비 약제비(의약품 및 기타 의료 소모품비 지출 비용) 비율은 우리나라가 19.9%로 OECD 국가 중 상위 8위에 올라가 있다. OECD 평균 15.1%보다 높다.

 건보 당국이 건강보험 목록에 올라 보험지원을 받는 의약품에 대해 보다 더 합리적으로 관리를 강화하겠다고 나선 까닭이다.

 현재 건보 당국은 약제비 지출 적정화를 통해 건보 재정의 지속 가능성을 높이고자 다양한 방식으로 약제비를 관리하고 있다.

 먼저 건보 등재 약제에 대해서는 지속해서 재평가해서 기준을 충족하지 못하면 약값을 깎는다.

 보험약으로 지정된 지 오래된 의약품의 경우 과연 보험급여를 해주는 게 적정한지를 주기적으로 재평가해서, 임상적 유용성이 없는 것으로 판단되면 급여 대상에서 제외하거나 급여 범위를 축소한다.

 2020년 7월에는 당시 고혈압 원료의약품 발사르탄에서 불순물이 검출된 일을 계기로 국내 복제의약품 난립 문제를 해결하고자, 일정 기준 충족 여부에 따라 건강보험 등재 약값을 달리하는 '제네릭 차등 가격 제도'를 도입했다.

 이 제도는 복제약의 안전성과 효능이 같다는 것을 입증하는 생물학적 동등성(생동성) 시험을 자체적으로 시행하고, 등록된 원료의약품을 사용하는 등 두 가지 조건을 모두 충족하면 가장 높은 가격(오리지널의 최대 53.55%)을 인정해주지만, 그렇지 못하면 그보다 낮은 금액을 적용하는 것이다.

 구체적으로 두 조건 중 하나를 충족 못 할 경우 15%, 둘 다 충족 못 할 경우 27.75% 깎는다.

 정부는 이 제도 시행 이후에 보험 등재되는 복제 의약품은 차등 가격을 곧바로 적용했고, 그 이전에 이미 등재된 제품들은 3년간의 유예기간을 거쳐 최근 재평가해 지난 9월 초에 7천675개 품목의 가격을 최대 27% 이상 인하했다.

 정부가 이번에 재평가 대상으로 삼은 의약품은 경구용 제제였고, 올해 말에는 주사제 등 무균 제제를 대상으로 한 2차 재평가에 들어간다.

 정부는 또 특허 만료 만성질환 약제를 대상으로 해외 약값과 비교 재평가해서 가격을 인하하는 등 약제비 지출 관리를 강화할 예정이다.

 ◇ 다양한 '약값 관리장치' 통해 건보재정 건전성 강화

 정부는 이외에도 사용량-약값 연동제(매년), 실거래가 조사에 따른 약값 인하(2년 1회), 저가 구매 및 사용량 감소 유도를 위한 장려금 지급제(연 2회) 등 각종 장치를 통해 사후 약제비가 줄줄 새지 않게 신경 쓰고 있다.

 '사용량-약값 연동제'는 예상보다 약이 많이 팔리거나 전년 대비 일정 수준 이상 증가한 의약품에 대해 제약사와 건보공단이 재정위험 분담 차원에서 연 1회 협상을 통해 약값을 인하하는 제도로 2007년부터 도입됐다.

 예를 들어 의약품 청구 금액이 직전년도 청구 금액보다 60% 이상 증가했거나, 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억원 이상인 의약품인 경우 건보공단과 제약사가 협상을 통해 약값을 낮춘다.

 '실거래가 약값 인하제도'는 병원·약국 등 요양기관이 의약품을 구입하면 시장의 실제 거래 가격에 맞춰 약값을 조정하는 사후 약값 관리 제도다.

 건강보험심사평가원이 요양기관의 청구 내용을 근거로 의약품별 가중 평균 가격을 산출하고, 이 가격이 기준 상한 금액보다 낮을 경우 약값을 인하하는 방식이다.

 지난 2000년 약제 실거래가 상환 제도 도입과 함께 시작해 1년 주기로 시행되다가, 2012년 제도 유예를 거쳐 약값 적정성을 확보하고 건보재정 효율화를 도모하려는 취지로 2016년부터 2년 주기로 시행되고 있다.

 정부는 이런 시행 주기에 맞춰 올해 하반기에 요양기관 실거래가를 조사해서 2024년 1월에 약값 인하를 단행할 예정이다.

 정부는 특히 고가 의약품을 적정하게 관리해 재정건전성을 확보해 나가기로 했다.

 1인당 연간 건보재정 소요 금액이 3억원 이상인 초고가 신약, 연간 건보 청구액이 300억원이 넘는 고가 약에 대해서는 투여 비용 대비 효과 평가제도를 도입하는 등 더 깐깐하게 들여다보기로 했다.

 이를 위해 비용 효과성이 불투명한 고가 약의 치료 성과를 평가해서, 효과가 없으면 제약사가 보험 약품비를 건보공단에 도로 돌려주는 새로운 유형의 위험분담제도(성과 기반 환급제)를 도입하는 등 위험분담제 확대로 건보재정 부담을 줄일 방침이다.

 '위험분담제'는 건보 당국이 경제성(비용 대비 효과성)이 떨어지거나 효능·효과가 불확실한 항암신약이나 희귀의약품 등 고가 약에 보험급여를 해주되, 제약사는 보험재정에 지나친 충격이 가지 않도록 매출액의 일정 비율 등 일부 보험 약값을 내놓기로 서로 합의하는 것이다.

 신약 등의 보험 약값 부담을 건보 당국과 제약사가 나누는 것으로, 제약사는 높은 보험 약값을 받을 수 있고 건보 당국은 재정지출을 줄일 수 있다.

 이런 약제 관리 효율화로 건보 당국은 5년간(2022∼2026년) 총 2조5천억원가량의 재정지출을 줄일 계획이다.